Den Pflegegrad bestimmt die Pflegekasse auf Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes (MD) bei gesetzlich Versicherten oder Medicproof bei Privatversicherten. Der Gutachter bewertet den Grad der Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen gemäß § 18 SGB XI und empfiehlt eine Einstufung an die Pflegekasse.
Wichtige Erkenntnisse
- Die Pflegekasse ist die entscheidende Stelle, die den Pflegegrad offiziell festlegt.
- Grundlage ist das Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) bzw. Medicproof (bei Privatversicherten).
- Bewertet werden sechs Lebensbereiche nach dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA) laut § 18 SGB XI.
- Das Ergebnis ist eine Punktebewertung, die zur Einstufung in Pflegegrad 1 bis 5 führt.
- Eine Widerspruchsmöglichkeit besteht, wenn Antragsteller mit der Einstufung nicht einverstanden sind.
Inhaltsverzeichnis
Wer ist verantwortlich für die Festlegung des Pflegegrade?
Die Verantwortung für die Festlegung des Pflegegrade liegt bei der Pflegekasse der antragstellenden Person. Sie beauftragt den Medizinischen Dienst (MD) – früher bekannt als MDK – mit der Erstellung eines fachlichen Gutachtens. Dieses Gutachten beurteilt, in welchem Maß die Selbstständigkeit einer Person im Alltag eingeschränkt ist.
Bei privat Pflegeversicherten übernimmt dieselbe Aufgabe die Medicproof GmbH, ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV).
Die Gutachterinnen und Gutachter bewerten den tatsächlichen Pflegebedarf nach objektiven Kriterien und übermitteln ihre Empfehlung an die Pflegekasse. Auf dieser Grundlage trifft die Pflegekasse die endgültige Entscheidung über den Pflegegrad und verschickt den entsprechenden Bescheid an die versicherte Person.
Rechtliche Grundlage der Pflegegrad-Bestimmung
Die Feststellung des Pflegegrade stützt sich auf § 18 SGB XI, wonach die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Begutachtung beauftragen muss.
Mit dem Pflegeunterstützungs- und Entlastungsgesetz (PUEG) wurden die Begutachtungsrichtlinien ab 1. Oktober 2023 neu gefasst und vorgesehen, dass in bestimmten Fällen auch strukturierte Telefon- oder Videointerviews möglich sind (z. B. bei Wiederholungsbegutachtungen) md-bund.de+1.
Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Pflege Antrags schriftlich entscheiden (§ 18c SGB XI).
Bei Verzug (wenn die Pflegekasse schuldhaft die Frist überschreitet), beträgt die gesetzliche Entschädigungspauschale 70 Euro pro Woche für jede begonnene Woche der Verzögerung.
In besonderen Fällen sind verkürzte Fristen vorgesehen:
- Bei Antragstellung im Krankenhaus oder Reha kann die Begutachtung innerhalb von 5 Arbeitstagen erfolgen, wenn sie zur Weiterversorgung notwendig ist.
- In häuslicher Umgebung kann eine Frist von 10 Arbeitstagen gelten, wenn Pflegezeit oder Familienpflegezeit angemeldet wurden.
Ablauf der Begutachtung Schritt für Schritt
Antragstellung bei der Pflegekasse
Nach Eingang des Pflege Antrags bei der Pflegekasse wird diese den Medizinischen Dienst (MD) – oder bei Privatversicherten Medicproof – mit der Begutachtung beauftragen. Oft sendet die Pflegekasse vorab einen Fragebogen zu, den der Antragsteller ausfüllen muss.
Terminvereinbarung & Hausbesuch / telefonische Begutachtung
Der Gutachter kündigt den Termin an – normalerweise findet die Begutachtung im Wohnbereich statt. Seit dem PUEG-Gesetz (gültig ab 1. Oktober 2023) und mit den überarbeiteten Richtlinien (Inkrafttreten 26. September 2024) ist in bestimmten Fällen auch eine strukturierte telefonische oder videobasierte Begutachtung möglich. Ausgenommen davon sind Erstbegutachtungen und Begutachtungen von Kindern unter 15 Jahren.
Erhebung / Befragung mit modulspezifischem Instrument (NBA)
Der Gutachter erhebt Informationen zu sechs Lebensbereichen (Module) durch standardisierte Fragen und Beobachtungen.
Die Module sind:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Krankheits- und therapiebedingte Anforderungen
- Alltagsleben & soziale Kontakte
Für jedes Modul werden Punkte vergeben und gewichtet, um eine Gesamtpunktzahl zu ermitteln.
Auswertung, Empfehlung & Entscheidung
Der Gutachter erstellt eine empfehlende Einstufung des Pflegegrade basierend auf der Punktebewertung und sendet das Gutachten an die Pflegekasse. Die Pflegekasse trifft daraufhin auf Basis des Gutachtens und der gesetzlichen Vorgaben die formale Entscheidung und versendet den Bescheid.
Die sechs Bewertungsbereiche im Detail
Die Begutachtung zur Feststellung des Pflegegrade folgt dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA). Dabei werden sechs Lebensbereiche – sogenannte Module – bewertet. Jedes Modul spiegelt einen Aspekt der Selbstständigkeit wider und wird mit einem bestimmten Gewicht in die Gesamtbewertung einbezogen.
Modul 1: Mobilität (Gewichtung 10 %)
Bewertet wird, wie selbstständig sich eine Person fortbewegen und ihre Körperhaltung ändern kann – z. B. Aufstehen, Hinsetzen, Treppensteigen. Einschränkungen in diesem Bereich wirken sich direkt auf die Alltagskompetenz aus.
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Gewichtung 15 %)
Erfasst werden Orientierung, Gedächtnis, Entscheidungsfähigkeit und Kommunikation. Bei Menschen mit Demenz ist dieses Modul besonders relevant.
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (Gewichtung 15 %)
Bewertet werden Auffälligkeiten wie nächtliche Unruhe, Ängste oder Aggressionen. Bei der Gesamtbewertung wird entweder Modul 2 oder 3 berücksichtigt – je nachdem, welches den höheren Punktwert ergibt.
Modul 4: Selbstversorgung (Gewichtung 40 %)
Das wichtigste Modul: Hier wird beurteilt, wie gut eine Person Körperpflege, Ernährung und Toilettengänge selbstständig bewältigen kann. Dieses Modul hat den größten Einfluss auf den Pflegegrad.
Modul 5: Krankheits- oder therapiebedingte Anforderungen (Gewichtung 20 %)
Geprüft wird, in welchem Umfang medizinische Behandlungen, Medikamentengabe oder Verbandswechsel selbstständig durchgeführt werden können bzw. Unterstützung erfordern.
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (Gewichtung 15 %)
Dieses Modul bewertet, ob eine Person ihren Tagesablauf eigenständig strukturieren und soziale Beziehungen pflegen kann.
Die Gewichtung der Module ergibt eine Gesamtpunktzahl zwischen 0 und 100, die den Pflegegrad bestimmt:
- 12,5–26,9 Punkte → Pflegegrad 1
- 27–47,4 Punkte → Pflegegrad 2
- 47,5–69,9 Punkte → Pflegegrad 3
- 70–89,9 Punkte → Pflegegrad 4
- ab 90 Punkte → Pflegegrad 5
Auswertung und Entscheidung der Pflegekasse
Nach der Begutachtung erstellt der Medizinische Dienst (MD) ein detailliertes Gutachten, das sämtliche Beobachtungen, Bewertungen und Punktwerte enthält. Dieses Gutachten dient als Empfehlung für die Pflegekasse, die letztlich die endgültige Entscheidung über den Pflegegrad trifft.
Prüfung durch die Pflegekasse
Die Pflegekasse prüft das Gutachten auf Vollständigkeit und Plausibilität. In der Regel folgt sie der Einschätzung des MD, da diese auf bundeseinheitlichen Richtlinien (§ 18 SGB XI) basiert. Nur in Ausnahmefällen darf die Pflegekasse von der MD-Empfehlung abweichen, wenn nachvollziehbare Begründungen vorliegen.
Bescheid und Begründung
Nach Abschluss der Prüfung erlässt die Pflegekasse einen schriftlichen Bescheid, in dem der Pflegegrad (1 bis 5) sowie die zugrunde liegenden Punkte angegeben werden. Zusätzlich erhält der Antragsteller eine Kopie des Gutachtens, damit die Entscheidung nachvollzogen werden kann.
Fristen
Die Entscheidung muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang erfolgen (§ 18c SGB XI). Wird diese Frist überschritten, steht den Versicherten eine Entschädigung von 70 Euro pro Woche zu, wie gesetzlich geregelt.
Ziel des Verfahrens
Das Ziel dieses mehrstufigen Prozesses ist eine transparente, gerechte und nachvollziehbare Einstufung der Pflegebedürftigkeit. Die Pflegekasse informiert anschließend auch über die möglichen Leistungen (Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Pflegehilfsmittelpauschale etc.) und hilft beim nächsten Schritt – der Leistungsbeantragung.
Was tun, wenn der Pflegegrad abgelehnt wurde oder nicht passt?
Wenn der Pflegegrad zu niedrig festgesetzt wurde oder der Antrag abgelehnt ist, können Betroffene Widerspruch einlegen. Die Frist beträgt grundsätzlich 1 Monat ab Zugang des Bescheids; fehlt die Rechtsbehelfsbelehrung, sind es 12 Monate.
Widerspruch fristgerecht einlegen (Form & Frist)
Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats schriftlich, elektronisch im Sinne des § 36a SGB I oder zur Niederschrift bei der Stelle eingehen, die den Bescheid erlassen hat (§ 84 SGG). Enthalten sollte er: Name, Versichertennummer, Datum/Aktenzeichen des Bescheids, kurze Begründung.
Begründung mit starken Nachweisen
Erhöhen Sie die Erfolgschancen mit:
- Pflegetagebuch / Alltag-Protokoll,
- Ärztlichen Befunden/Entlassbriefen oder neuen Diagnosen,
- Konkreten Beispielen für Hilfebedarf,
- Unterstützung durch Pflegestützpunkt/Pflegeberatung (§ 7a SGB XI).
Was passiert nach dem Widerspruch?
Die Pflegekasse prüft den Fall erneut, kann eine Nachprüfung des MD-Gutachtens veranlassen oder eine Zweitbegutachtung anstoßen; anschließend wird der Bescheid geändert oder bestätigt. Bleibt es bei der Entscheidung, erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid.
Wenn der Widerspruch abgelehnt wird – Klage vor dem Sozialgericht
Gegen den Widerspruchsbescheid ist die Klage zum Sozialgericht möglich; die Frist beträgt 1 Monat. (SGG-Regelung; Praxisleitfäden).
Wie Sie sich optimal auf die Pflegebegutachtung vorbereiten
Eine gute Vorbereitung auf den Termin mit dem Medizinischen Dienst (MD) oder Medicproof kann entscheidend sein. Je besser Sie Ihre Pflegesituation dokumentieren und darstellen, desto realistischer fällt die Einstufung des Pflegegrade aus.
Führen Sie ein Pflegetagebuch – der wichtigste Nachweis
Ein Pflegetagebuch hilft, den tatsächlichen Unterstützungsbedarf im Alltag zu belegen. Darin sollten Sie über mindestens 7 bis 14 Tage dokumentieren:
- Welche Tätigkeiten ohne Hilfe nicht mehr möglich sind (z. B. Ankleiden, Duschen, Essen),
- Wie viel Zeit Angehörige oder Pflegekräfte täglich aufwenden,
- Welche körperlichen und kognitiven Einschränkungen bestehen.
Sammeln Sie medizinische Unterlagen und Befunde
Bringen Sie alle relevanten Dokumente mit, z. B.:
- Arztbriefe, Diagnosen, Krankenhausberichte,
- Medikamentenpläne, Reha- oder Therapieberichte,
- ggf. Schwerbehindertenausweis oder Pflegehilfsmittel-Verordnungen.
Diese Unterlagen helfen dem Gutachter, die gesundheitlichen Einschränkungen korrekt einzuschätzen.
Lassen Sie eine vertraute Person beim Termin dabei sein
Es ist sinnvoll, dass eine Pflegeperson oder ein Angehöriger während der Begutachtung anwesend ist. Sie können ergänzende Informationen geben oder auf Schwierigkeiten hinweisen, die Betroffene selbst oft herunterspielen. Die Anwesenheit ist ausdrücklich erlaubt und kann Missverständnisse vermeiden.
Zeigen Sie den tatsächlichen Pflegealltag – keine „guten Tage“ vorspielen
Viele Antragsteller neigen dazu, sich am Begutachtungstag von ihrer besten Seite zu zeigen. Doch das kann zu einer niedrigeren Einstufung führen. Beschreiben Sie realistisch, was nicht mehr allein gelingt, welche Hilfen täglich notwendig sind und wann Erschöpfung oder Schmerzen auftreten.
Vorbereitung auf telefonische oder digitale Begutachtung
Falls die Begutachtung per Telefon oder Video erfolgt (z. B. bei Folgeanträgen), sollten Sie:
- Die Umgebung ruhig und gut beleuchtet gestalten,
- Alle Unterlagen griffbereit haben,
- Vorab eine Liste mit Einschränkungen und Fragen anfertigen.
So bleibt der Ablauf strukturiert und alle wichtigen Punkte werden angesprochen.
Sonderfälle und Besonderheiten bei der Pflegebegutachtung
Nicht jede Pflegebegutachtung verläuft gleich. In bestimmten Situationen gelten besondere Regeln oder Verfahren, damit die Einstufung fair und bedarfsgerecht bleibt.
- Bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren wird die Begutachtung an das Alter angepasst. Einige Module, etwa zur Alltagsgestaltung, entfallen, während Entwicklungsverzögerungen stärker berücksichtigt werden.
- Auch Menschen mit Demenz oder schweren psychischen Erkrankungen werden nach besonderen Kriterien beurteilt. Hier liegt der Schwerpunkt auf den Modulen „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ sowie „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“. Nur der jeweils höhere Wert fließt in die Gesamtbewertung ein, damit die tatsächliche Selbstständigkeit realistisch abgebildet wird.
- Kommt es zu einer Wiederholungs- oder Folgebegutachtung, kann diese laut den neuen Begutachtungsrichtlinien des MD-Bund (Stand August 2024) auch telefonisch oder per Video stattfinden – allerdings nur, wenn sich der Gesundheitszustand nicht wesentlich verändert hat und keine Erstbegutachtung vorliegt.
- Nach einem Krankenhaus- oder Rehaaufenthalt kann die Pflegekasse eine verkürzte Begutachtungsfrist anordnen, insbesondere wenn eine schnelle Entscheidung über die Weiterversorgung erforderlich ist. In dringenden Fällen soll die Begutachtung innerhalb von fünf Arbeitstagen erfolgen.
- Bei einer vorübergehenden Pflegebedürftigkeit, zum Beispiel nach einer Operation, ist ebenfalls eine Einstufung möglich. Hier wird der Pflegegrad auf Grundlage des aktuellen, zeitlich befristeten Unterstützungsbedarfs vergeben.
Fazit – Wer bestimmt den Pflegegrad und was passiert danach?
Der Pflegegrad wird offiziell von der Pflegekasse festgelegt – auf Basis des Gutachtens des Medizinischen Dienstes (MD) bei gesetzlich und Medicproof bei privat Versicherten. Entscheidend ist dabei das Neues Begutachtungsassessment (NBA), mit dem die Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen bewertet wird.
Wer sich sorgfältig vorbereitet, realistische Angaben macht und alle relevanten Unterlagen einreicht, sorgt dafür, dass der tatsächliche Unterstützungsbedarf richtig eingeschätzt wird. Falls die Einstufung nicht passt, besteht immer das Recht auf Widerspruch und Neubegutachtung – gesetzlich verankert in § 85 SGB XI.
Nach erfolgreicher Einstufung lohnt es sich, die verfügbaren Pflegeleistungen zu nutzen – dazu gehören auch Pflegehilfsmittel zum Verbrauch, die von der Pflegekasse übernommen werden.
Mit box4pflege.de können Sie diese Hilfsmittel einfach online beantragen – bequem, sicher und vollständig abrechenbar über Ihre Pflegekasse.
Häufige Fragen zum Thema „Wer bestimmt den Pflegegrad?“
Wer entscheidet über den Pflegegrad?
Die Pflegekasse trifft die endgültige Entscheidung auf Grundlage des Gutachtens des Medizinischen Dienstes (MD) oder Medicproof bei Privatversicherten.
Wie läuft die Begutachtung ab?
Ein Gutachter des MD oder von Medicproof besucht die pflegebedürftige Person zu Hause (oder telefonisch bei Folgeprüfungen) und bewertet die Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen.
Wie lange dauert es, bis man das Ergebnis bekommt?
Die Pflegekasse muss innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang entscheiden (§ 18c SGB XI). Wird diese Frist schuldhaft überschritten, gibt es 70 € Entschädigung pro Woche.
Kann man den Pflegegrad anfechten, wenn man unzufrieden ist?
Ja. Innerhalb von einem Monat nach Erhalt des Bescheids kann Widerspruch eingelegt werden. Bei fehlender Rechtsbehelfsbelehrung verlängert sich die Frist auf ein Jahr.
Wird der Pflegegrad regelmäßig überprüft?
Ja. Die Pflegekasse kann regelmäßige Nachprüfungen anordnen, besonders wenn sich der Gesundheitszustand ändert. Eine Neubegutachtung kann auch vom Versicherten selbst beantragt werden.
Wer zahlt die Begutachtung?
Die Kosten trägt die Pflegeversicherung. Für Antragsteller ist die Begutachtung kostenlos, unabhängig vom Ergebnis.
Gibt es Unterschiede zwischen gesetzlich und privat Versicherten?
Ja. Bei gesetzlich Versicherten führt der MD (Medizinischer Dienst), bei Privatversicherten die Medicproof GmbH die Begutachtung durch. Das Verfahren selbst ist aber identisch geregelt (§ 18 SGB XI).
